Zamów receptę

DANE PACJENTA

PESEL

Telefon

Email

LISTA LEKÓW

Nazwa leku nr 1

Dawka leku

Ilość opakowań

Nazwa leku nr 2

Dawka leku

Ilość opakowań

Nazwa leku nr 3

Dawka leku

Ilość opakowań

Nazwa leku nr 4

Dawka leku

Ilość opakowań

Nazwa leku nr 5

Dawka leku

Ilość opakowań

Dodatkowe informacja dla lekarza

WYMAGANE OŚWIADCZENIA I ZGODY

Oświadczam, że aktualnie nie przebywam w szpitalu, ani w innym zakładzie opieki zdrowotnej na leczeniu czy rehabilitacji.

Oświadczam, że ww. leki stałe są przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane, a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Medyczne Nieporęt Sp. z o.o. z siedzibą w Nieporęcie przy ul. Podleśnej 4, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwanego "RODO"), ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2019 r. poz. 1781), oraz na komunikację za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej i sms, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 1422 z późn. zm.).

Niniejsze oświadczenie dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta zamawiającego recepty. Podstawa prawna: art. 42 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2015 nr 277,poz.1634 z późn. zm.)